HPV ve GÜNCEL DURUM TOPLANTISI

KLIMUD Klinik Viroloji Çalışma Grubu tarafından Prof. Dr. Gülden Çelik?in başkanlığında  27 Ocak 2011 tarihinde Ankara?da  farklı disiplinler ve Sağlık Bakanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanlığı?ndan uzman ve temsilcilerin de katılımıyla ?HPV ve GÜNCEL DURUM?  adlı bir toplantı düzenlemiştir. Toplantıya Sağlık Bakanlığı Temel Sağlik Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi(KETEM), Kolposkopi ve Servikal Patolojiler Derneği,Patoloji Fedarasyonu başkanlığ ve Türk Tabipleri Birliğinden temsilci davet edilmiştir.

  Toplantıda yapılan sunular:
1. Türkiye?de HPV ile İlişkili Tümörlerin Epidemiyolojisi -Doç Dr Gülendam Bozdayı
2. HPV Tanısında Kullanılan Moleküler Yöntemler ve Performansları, Son Gelişmeler - Doç. Dr. Ahmet Pınar
3.  HPV Testlerinde Validasyon ve Kalite Kontrolü Prof. Dr. Arzu Sayıner
4. HPV Tarama Programları ve Başka Ülkelerde Uygulanmaya Konmuş Olan Programlardan Örnekler ve DSÖ?nün önerileri ? Doç. Dr. Kenan Midilli

Toplantıya Katılanlar:
1. Dr Mehmet Ali Torunoğlu, Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdür Yardımcısı
2.Dr. Ercan Bal, Sağlık Bakanlığı Bulaşıcı Hastalıklar Daire Başkanı
3.. Doç. Dr. Ahmet Pınar, Hacettepe Ünv. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloji A.D.
4. Prof. Dr. Alp Usubütün, Hacettepe Ünv. Tıp Fak. Tıbbi Patoloji A.D, Patoloji Derneği Adına
5. Prof. Dr. Banu Bilezikçi, Başkent Ünv. Tıp Fak. Tıbbi Patoloji A.D., Patoloji Derneği Adına
6. Prof. Dr. Ayça Arzu Sayıner, 9 Eylül Ünv. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloij A.D.
7. Prof. Dr. Ayşe Dürdal Us, Hacettepe Ünv. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloji A.D.
8. Prof. Dr. Meltem Yalınay Çırak, Gazi Ünv. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloji A.D.
9. Prof. Dr. Işkın Pınar Zarakolu Köşker, Hacettepe Ünv. Tıp Fak. İnfeksiyon Hastalıkları A.D.
10. Dr. Mert Ahmet Kuşkucu, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Mikrobiyoloji Klinik Mikrobiyoloji A.D.
11. Doç. Dr. Kenan Midilli, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Mikrobiyoloji Klinik Mikrobiyoloji A.D.
12. Prof. Dr. Gülden Çelik, Yeditepe Ünv. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloji A.D.
13. Doç. Dr. Zeynep Ceren Karahan, Ankara Ünv. Tıp Fak. Mikrobiyoloji Klinik Mikrobiyoloji A.D.
14. Doç. Dr. Gülendam Bozdayı, Gazi Ünv. Tıp Fak. Tıbbi Mikrobiyoloji A.D.
15. Prof. Dr. Salih Türkoğlu İ.Ü. İstanbul Tıp Fak. Mikrobiyoloji Klinik Mikrobiyoloji A.D.

Toplantının amacı:

1. Türkiye?de HPV infeksiyonlarının tanı, tedavi ve önlenmesine yönelik girişimlere temel oluşturabilecek yeterli bilgi birikimi ve deneyimin olup olmadığının saptanması
2. Türkiye?de HPV ile ilgili olarak yukardaki girişimlere ek olarak yapılacak çalışmalarda uyulması gereken asgari koşullar ve optimum yöntemleri kapsayacak ilgili disiplinlerin katılımı ile ulusal kılavuz ya da ortak önerilerin oluşturulması.
3. HPV konusunda yapılacaklar konusunda önceliklerin belirlenmesi.

Toplantıda ortak görüş olarak saptanan noktalar:

1. Türkiye?de gerek HPV infeksiyonları gerekse HPV ile ilişkili neoplazilerin prevalansı konusundaki bilgiler sınırlı olup; gerek nicelik gerekse nitelik olarak ülkedeki durumu ortaya koyacak yeterlilikte değildir. HPV prevalansında bölgesel farklılıkların olup olmadığı, HPV genotiplerinin dağılımı, HPV edinme yaş aralığı, HPV infeksiyonlarının doruk yaptığı yaş aralığı, HPV ile ilişkili kanserlerde hangi tiplerin ön planda oldukları, HPV ile ilgili olarak risk grupları, HPV konusundaki toplumsal farkındalık düzeyi, toplumsal farkındalığın arttırılması ve HPV infeksiyonlarının önlenmesine yönelik girişimler konusunda farkındalık ve gönüllüğün sağlanmasında kullanılacak araçlar, büyük çoğunluğu Müslüman olması nedeni ile sünnetin HPV infeksiyonları üzerindeki etkileri, sağlık ve anogenital kanserler açısından HPV infeksiyonlarının öncelik durumu hızla yanıtlanması gereken sorular olarak görünmektedir.
2. Bu bilgi açığı karşısında şu an için ulusal çapta genel önerilerde bulunulması ve/ya da HPV?ye yönelik programların başlatılması, öneri ya da programların yeterli ve gerekli  bir bilimsel tabana  oturmaması sonucunu kaçınılmaz kılmaktadır. Dolayısıyla bu tarz etkinlikler taşıyacakları etik, sosyal ve psikolojik sakıncaların yanı sıra ülke kaynaklarının akılcı ve verimli bir şekilde kullanılmamasına da neden olma riskini de taşımaktadır.
3. CLIA(Clinical Laboratory Improvement Amendments), HPV DNA saptama ve  tiplendirme testlerini, diğer tüm nükleik asid testleri (NAT) gibi yüksek zorluk derecesine sahip testler içinde kabul etmektedir. Bu testleri kullanacak laboratuvarların, uygun çalışma koşullarını sağlamaları ve özel eğitim almış personel ile testleri gerçekleştirmeleri gerekmektedir. HPV DNA testleri, ticari firmalarca geliştirilmiş veya kullanıcı tarafından tasarlanmış (laboratuar yapımı) olabilir. Halen 30?dan fazla ticari test bulunmaktadır. Laboratuvarın, bu testlerden herhangi birini kullanarak hasta sonucu vermeden önce testin verifikasyon/validasyonunu (doğrulamasını) yapması gerekir. Sınanması gereken parametreler, testin ticari veya laboratuar yapımı olmasına göre değişmektedir. Ayrıca, kalitenin sürekli kontrol edilebilmesi için iç ve dış kalite kontrol örnekleri ile izlem gereklidir.

HPV DNA testlerinde standardizasyon çalışmaları, Dünya Sağlık Örgütü?nün (DSÖ) tip 16 ve 18 için uluslararası standart geliştirmesi ile birlikte yeni başlamıştır. HPV DNA testlerinin kullanımındaki güncel durumu saptamak, sorunları belirlemek, dış kalite kontrol programlarının sonuçlarını değerlendirerek yapılabilir. Bu amaçla gerek DSÖ, gerekse özel kuruluşların yürüttüğü programların sonuçları bulunmaktadır. Bunlar incelendiğinde, HPV DNA testlerinde, hem ticari hem de laboratuar yapımı testlerde yalancı negatiflik ve yalancı pozitifliğin bir sorun olduğu görülmektedir.  Sorunların boyutu, virus tipine, viral yüke, yönteme ve laboratuvara göre değişkenlik göstermektedir. DSÖ?nün yürütüğü uluslararası HPV genotiplendirme yeterlilik programında, katılan 80 laboratuvarın yarısından fazlası en az bir örnekte yalancı pozitiflik bildirmiştir. Sorun, belli bir ticari teste bağlı olmayıp, laboratuvara ve/veya DNA ekstraksiyon basamağına ait olarak değerlendirilmiştir. Bu alandaki bir diğer uluslararası dış kalite kontrol programı olan QCMD 2009 HPV DNA paneli sonuçlarına göre ise, klinik açıdan anlamlı düzey kabul edilen 20 000 kopya HPV DNA içeren örnek için, doğru bilinme oranı %89 (yalancı negatiflik: %11) olmuştur.
Sonuç olarak HPV DNA saptama ve tiplendirme testlerinde standardizasyon ile ilgili sorunlar bulunmaktadır. Eldeki veriler, sorunun belirli bir ticari testten ziyade testi kullanan laboratuvara ait olduğunu göstermektedir. Testlerin uygun koşullarda, NAT kullanım kurallarına dikkat edilerek uygulanması ve iç ? dış kalite kontrol örnekleri ile sürekli izlenmesinin önemi açıktır.

4. Moleküler tabanlı HPV testlerinin yapıldığı merkezler sınırlı görünmektedir. Dolayısıyla bu testlerin yaygınlaşması, yaygınlaşırken de gerekli kalite kontrollerinin sağlanabilmesi için mevcut merkezler arasında işbirliği ve bilgi-deneyim paylaşımının sağlanmasını kolaylaştıracak girişimlere gereksinim bulunmaktadır. Varolan ve yeni kurulacak merkezler arasında böyle bir iletişimin sağlanması ülkemiz için en uygun test yöntemi (kiti), algoritması ve bunların ötesinde HPV konusunda sürekli bilgi akışının sağlanması açısından son derece önemlidir. Ayrıca başarılı olunabilmesi için konuyla ilgili diğer disiplinlerle sıkı bir işbirliğinin sürdürülmesi şarttır.
5. HPV konusunda dayatmalara karşı insan sağlığı ve ülke kaynaklarının yerinde kullanımını savunabilecek sağlam bir tabana dayanan stratejilerin geliştirilebilmesi için bu açıkların öncelik sırasında göre hızla telafi edilmesi gereklidir.Bu açıdan da en belirleyici etmen bu konuyla ilgili resmi otoritelerin bu öncelikleri benimsemesi, atılacak adımlarda hem organizasyon hem de kaynak sağlama konularını üstlenme konusunda ikna edilmesi gerekmektedir. Toplantıda böyle bir uygulama için resmi iradenin var olduğu ve harekete geçirilmeyi beklemekte olduğu izlenimi doğmuştur.

Öneriler

1. HPV ile ilgili yapılacak çalışmalarda/girişimlerde klinik viroloji çalışma grubunun daha etkin rol alması ve kendisi ile ilgili alanlarda öncülük etmesi
2. Klinik viroloji çalışma grubunun diğer disiplinler tarafından başlatılan çalışmalara destek vermesi, konuyla ilgili disiplinlerle görüş ve deneyim alışverişi içinde olması
3. HPV ile ilgili yukarda değinilen bilgi açıklarının hızla giderilmesi için öncelik arz eden virolojik çalışma konularının belirlenerek oluşturulacak projelerin  Sağlık Bakanlığı?na teklif edilmesi çerçevesinde:
   1. bölgesel çalışma grupları oluşturularak

-  bölgesel HPV prevalanları ve genotip dağılımlarının belirlenmesi
- HPV infeksiyonlarının yaş dağılımları
- HPV ile ilişkili olabilecek neoplazilerde HPV varlığı ve genotip  dağılımlarının belirlenmesi
- bölgesel ya da hedefe yönelik HPV tarama programlarının başlatılması
b. ülke çapında
- HPV pozitifliği ile histopatolojik değerlendirmelerin karşılaştırılması
- ülkemizin sağlık altyapısı ve organizasyon biçimine uygun bir test yöntem ve     algortimalarının belirlenmesi
- HPV testleri kalite kontrol ve bilgi akışı ağlarının oluşturulması
- en uygun ve gerçekçi hedefler belirlenmiş  HPV tarama stratejilerinin belirlenmesine yönelik ileriye dönük çalışmaların başlatılması
- Sentinel HPV sürveyansının başlatılması (diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların da olanaklar el verdiğince dahil edilmesi)

uygun bulunmuştur.