Hastalık/

Etken

2002-2003 yıllarında ilk kez ortaya çıkan ve kontrol altına alınan SARS (?severe acute respiratory syndrome? = ağır akut solunum sendromu) salgınından yaklaşık 10 yıl sonra Mart 2012?de, Suudi Arabistan?da insanlarda ciddi viral pnömoniye yol açan yeni bir koronavirüs ortaya çıktığı bildirildi. Eylül 2012?de Hollanda Erasmus Medical Center (EMC)?da bu etkenin yeni bir koronavirüs olduğu doğrulandı ve merkezin adına atfen virüsa ilk olarak HCoV-EMC/2012 adı verildi. Daha sonra ICTV (Internatioal Committee on Taxonomy of Virüses) tarafından virüs, MERS-CoV (?Middle East Respiratory Syndrome? = Ortadoğu solunum sendromu) olarak adlandırıldı.

Virüs olağan viral solunum yolu enfeksiyonu gibi başlayan ve ağır pnömoni ve böbrek yetersizliğine ilerleyen ciddi bir hastalık tablosuna neden olmaktadır. En azından laboratuvar ile doğrulanmış vakaların yaklaşık üçte biri ölümle sonlanmaktadır. 3 Kasım 2014 itibarı ile laboratuvar verileri ile doğrulanmış MERS vakası sayısı 897 olup bunların 325?i kaybedilmiştir.

Koronavirüsler alfa-, beta-, gamma-, delta-coranavirus olmak üzere dört cinse ayrılır. SARS-CoV ve MERS-CoV dışında insanlarda hafif-orta şiddette enfeksiyona yol açan diğer koronavirüsler HCoV-229E, HCoV-OC43, HCoV-NL63 ve HCoV-HKU1?dir. Koronavirüs 229E ve NL63 alfa koronavirüsler içinde yer alırken, OC43, HKU1, SARS-CoV ve MERS-CoV beta koronavirüsler içinde yer almaktadır.

Önemi nedir?

Enfeksiyon çok farklı şekillerde seyredebilir: Enfeksiyon bazı insanlarda belirtisiz olarak seyrederken bazı insanlarda hafif, bazılarında ise çok ağır ve ölümcül solunum yolu hastalığı şeklinde bir seyir gösterebilir. Ağır vakalarda başta böbrekler olmak üzere çeşitli organ yetersizlikleri tabloya eklenebilmektedir.

Bugüne kadar laboratuvar verileri ile doğrulanmış yüzlerce MERS vakası bildirilmiştir. Vakaların büyük çoğunluğu Suudi Arabistan ve Birleşik Arap Emirlikleri?nde edinilmiş olmakla birlikte, hastalık Katar, Kuveyt, Bahreyn, Ürdün, Yemen ve Umman?da da görülmüştür. Buna ek olarak Avrupa (İngiltere, İtalya, Yunanistan, Hollanda, Fransa, Avusturya, Almanya), Tunus, Malezya, Filipinler, Cezayir, Mısır ve son aylarda İran, Amerika Birleşik Devletleri ve Türkiye?de de Arap Yarımadası?na seyahat öyküsü olan kişilerde MERS-CoV saptanmıştır. Ülkemizde laboratuvar testleri ile doğrulanmış ilk ve tek MERS-CoV vakası, 17 Ekim 2014 tarihinde bildirildi. Şimdiye dek Arap yarımadasının dışında görülen vakaların tümü ya bu bölgedeki ülkelerde bulunmuş ya da bu ülkelerden gelen başka MERS hastaları ile yakın temasta olan kişilerdir.

Vakaların çoğu 50 yaş üzeri kişiler olmakla birlikte, yaş aralığı 9 ay ile 94 yaştır. Hasataneye yatan vakaların çoğunda altta yatan başka bir hastalık söz konusudur.

Virüsun doğadaki kaynağı

ve

bulaşma yolları

SARS-CoV ve MERS-CoV genetik olarak yarasa koronavirüslerine yakın olmakla birlikte, ara konaklar yeni insan virüslerinin ortaya çıkmasını sağlamakta ve bu değişimden türler arası çapraz geçiş sorumlu tutulmaktadır.

Coronaviridae ailesi, kuş ve memelilerde enfeksiyona neden olan pozitif iplikli RNA virüslerini kapsayan büyük bir ailedir. Koronavirüsler aerosol ve damlacıklarla çevreye yayılarak solunum sekresyonları ile direkt ve indirekt yolla insanlara bulaşır. Diğer zarflı virüslerin aksine gastrointestinal sistem koşullarına dayanıklıdır ve fekal-oral yolla da bulaşabilir.

Tek hörgüçlü develerin MERS?in doğadaki rezervuarı olabileceğine dair kanıtlar bulunmakla birlikte enfeksiyonun develerden insanlara nasıl bulaştığı tam olarak bilinmemektedir. MERS-CoV, hastaların solunum yolu sekresyonlarında bulunmakla birlikte bulaşıcılığı sınırlıdır. Virüs, üst solunum yolları sekresyonlarına kıyasla alt solunum yolları sekresyonlarında daha yüksek yoğunlukta bulunur ve daha uzun süre pozitif kalır. Ayrıca hastaların dışkı, idrar ve serumlarında da virüs bulunmaktadır. Vakaların çoğunda yakın temas sonucu (bakıcılar ya da birlikte yaşayanlar) insandan insana bulaşma söz konusudur. Sağlık kuruluşlarında hastalardan bulaşmalar olabilir. Bulaşmaların çoğu Arap yarımadasında gerçekleşmiş olmakla birlikte, Arap yarımadası dışında da enfekte kişilerden diğer insanlara bulaş kaydedilmiştir. Arap yarımadasında hasta ile temas öyküsü olmayan kişilerde de enfeksiyonlar görülmüş ve enfeksiyonun kaynağı belirlenememiştir. Bu tarz bulaşmaların develerle temas, işlenmemiş çiftlik ürünlerinin tüketilmesi ya da toplumda dolaşan belirtisiz/hafif enfeksiyonlu kişilerle temas ile bağlantılı olabileceği düşünülmektedir.

Hem SARS-CoV hem de MERS-CoV, betacoronavirus cinsinde yer almalarına rağmen, MERS-CoV?nin insandan insana geçişi daha sınırlı, ancak mortalite hızı SARS-CoV?ye göre daha yüksektir. MERS?in hastane dışında insanlar arasında geçişini değerlendiren çalışmalarda R ₀ 0.60-0.69 0.80-1.3 olarak bulunmuştur. Bu nedenle virüsun grip virüsü gibi insanlar arasında yayılarak salgınlar oluşturabilme ve sürdürebilme olasılığı yoktur. Hastanelerde uygun kontrol önlemleri uygulanmıyorsa R₀?ın 1?in üzerinde olabileceğine dikkat çekilmektedir.

Kuluçka süresi nedir?

Bulaştırıcılık ne kadar devam eder

İnsandan insana bulaşmanın söz konusu olduğu ikincil vakalarda bulaşmanın gerçekleşmesinden hastalık belirtilerinin görülmesine kadar geçen süre genellikle 2-13 gün (ortanca: 5 gün)?dür. Hastalık belirtilerinin ortaya çıkması ile hastaneye yatış arasında geçen sürenin ortancası 4 gündür. Hastalar, belirtilerin ortaya çıkmasından sonra virüsü yaymaya devam edebilirler. Ancak bulaşmanın ne kadar süreyle gerçekleşeceği henüz tam olarak bilinmemektedir. Hastalık belirtisi göstermeyen enfeksiyonlu kişilerden bulaşma tehlikesi olup olmadığına henüz kesin bir yanıt verilememektedir.

Kimler risk altındadır?

Arap yarımadasında bulunan ülkelerde (Suudi Arabistan, Kuveyt, Katar, Birleşik Arap Emirlikleri, Ürdün, Umman, Yemen, Bahreyn) ikamet edenler ya da bu bölgelere seyahat edenlere enfeksiyon bulaşabilir.

Yaşlılık, diabetes mellitus , böbrek yetersizliği, kronik akciğer hastalığı, kanser, bağışıklık sistemi sorunları gibi hastalık ya da faktörlere sahip olan kişiler ağır MERS-CoV enfeksiyonları açısından yüksek risk altındadır.

Enfeksiyon belirti ve bulguları nelerdir?

Hastalık genellikle ateş, öksürük ve nefes darlığı gibi grip benzeri yakınmalarla başlar. Muayene sırasında genellikle zatüree gelişmiş durumdadır. İshal başta olmak üzere gastrointestinal sistem şikayetleri de görülebilir. Hastalığın ilerleyen seyrinde akut sıkıntılı solunum sendromu ve böbrek yetmezliği gibi organ yetersizlikleri ve septik şok ortaya çıkabilir. Mekanik ventilasyon ile solunum desteği ve hastaların tedavilerinin yoğun bakım birimlerinde sürüdürülmesi gereksinimi doğabilir.

Bazı vakalarda MERS CoV enfeksiyonu herhangi bir hastalık belirtisi göstermeksizin ya da hafif bir üst solunum yolu enfeksiyonu şeklinde seyredebilir.

Tedavisi nedir?

Enfeksiyona özgül bir tedavi ve aşı yoktur. Tedavi destek tedavisinden ibarettir.

Nasıl korunulur?

Yüksek riskli kişilerin endemik bölgede hayvanlarla (özellikle develer) yakın temas etmemesi, çiftlik ziyaretlerine gitmemesi, pazar veya ağıl alanlarında bulunmaması önerilmektedir.

Hayvanlara dokunduktan sonra düzenli el yıkama gibi genel hijyen önlemleri alınmalı, hasta hayvanlarla temas önlemleri uygulanmalıdır. Bu bölgelerde yiyecek hijyeni de enfeksiyon bulaşında oldukça önemlidir. Özellikle çiğ deve sütü, idrarı içilmemeli veya iyi pişmemiş et (özellikle deve eti) yenmemelidir. Deve idrarı ve çıkartıları ile temastan kaçınılmalıdır. Genel olarak güvenilirliğinden kuşku duyulan çiğ gıdaların tüketilmemesi önerilir; çiğ meyve ve sebzeler iyice yıkandıktan sonra yenmelidir. Bölgede bulunulduğu sürece solunum yolu enfeksiyonu belirtileri ya da ishali olan kişilerle yakın temastan kaçınılmalıdır. Bölgede ya da bölgeden döndükten sonra 2 hafta içinde gündelik yaşamı engelleyecek şiddette ya da ateşli bir solunum yolları enfeksiyonu gelişmesi halinde mutlaka doktora başvurulmalıdır.

Hastalar ile yakın temas eden sağlık çalışanlarının solunum yolu ile bulaşan etkenlere karşı standart korunma önlemlerini alması gerekmektedir.

Türkiye?de yaşayanlar için risk nedir ?

Hastalığın Türkiye?de doğada bulunduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır. Ancak başta Suudi Arabistan olmak üzere virüsün bulunduğu bölgelere seyahat ya da çalışma amacıya gidenlere virüs bulaşabilir. Ayrıca hac ya da umre ziyareti amacı ile Suudi Arabistan?a seyahat edenler de risk altındadırlar. Türk ve Suudi Sağlık bakanlıkları özellikle hacıların güvenliğine yönelik çeşitli önlemler almaktadır. Hac ziyaretinden dönenler, DSÖ?nün önerileri doğrultusunda 14 gün süreyle aile hekimleri tarafından MERS açısından izlenmektedir. Riskli ülkelere seyahat sırasında enfekte olup Türkiye?ye dönenler, özellikle bakımlarını üstelenen yakınlarına ve yeterince önlem alınmadığı takdirde sağlık çalışanlarına enfeksiyonu bulaştırabilirler. Hastalığın ancak yakın temas sırasında damlacık yoluyla bulaşmasından dolayı, bir topluluk içersinde insandan insana bulaşarak enfeksiyon zincirini sürdürebilmesi ve salgınlara yol açabilmesi olasılığı yoktur. Türkiye?de henüz sadece bir MERS vakası saptanmış olup, bu vakada enfeksiyon Suudi Arabistan?da edinilmiştir ve bu hastadan başka kişilere bulaşmalar gözlenmemiştir.

Seyahat engeli

var mıdır?

Yoktur.

Bölge ülkelerine giriş ve çıkışlarda herhangi bir tarama uygulanmamaktadır. Ancak seyahat edecek olanların yukarıda belirtilen korunma önlemlerine uymaya özen göstermeleri ve hastalık konusunda bilgilenmeleri önerilir. DSÖ tarafından hacca ya da umreye gideceklerin ilgili ülkelerin sağlık kuruluşları tarafından hastalık ve korunma yolları konusunda mutlaka bilgilendirilmesi önerilmektedir. Yine DSÖ?ye göre akut solunum yolu enfeksiyonu geçirmekte olanlara önlem olarak, seyahatlerini ertelemelerinin önerilmesi gerekmektedir.